焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法

焦作市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政〔99〕38号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）基本医疗保险水平要与本市经济发展水平和财政、用人单位、职工个人的承受能力相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，统筹基金的使用要以收定支、收支平衡。

第三条 本行政区域内所用用人单位及其职工，包括机关、事业单位、社会团体、国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、私营企业、民办非企业单位和省、部属驻焦作单位（以下简称参保单位）及其职工（包括退休人员）都必须遵守本办法。

城镇个体工商户及其雇工可逐步参加，乡镇企业及其职工暂缓参加。

第四条 政府运用法律、行政、经济等手段强制实施基本医疗保险。

第五条 本市基本医疗保险以市、县（市）为相对独立的统筹地区，四城区统一参加市级组织的基本医疗保险。各县（市）的基本医疗保险管理工作要接受市劳动保障行政主管部门的指导和协调，并积极创造条件，逐步过渡到市级统筹。

第二章 管理机构及职责

第六条 焦作市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全体基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）贯彻落实国家和省有关基本医疗保险政策、法规和本办法，制定当地基本医疗保险发展规划和基本医疗保险行政管理措施。

（二）对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监督、检查和年度资格审验。

（三）对医疗保险经办机构实施行政监督和指导。

（四）对基本医疗保险争议进行协调处理。

（五）对基本医疗保险政策、规定落实情况进行监督、检查。

第七条 市劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险的日常工作。其主要职责是：

（一）负责基本医疗保险基金的筹集、支付及管理。

（二）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时收集、填报各类财务、统计报表。

（三）负责确定定点医疗机构和定点零售药店并与之签订医疗保险服务合同。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的咨询事宜，为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）做好相应的配套管理办法的实施工作。

（六）法律、法规规定的其他职能。

第八条 由劳动保障行政部门牵头，成立由卫生、财政、医药部门组成的基本医疗保险专家委员会，实行办公会议制度，其主要职责是：对基本医疗保险有关医疗、医药技术问题提供咨询服务；对基本医疗保险的医、患、保之间发生的相关争议提出意见和建议。

第九条 各参保单位、定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专、兼职工作人员，加强对基本医疗保险工作的管理和服务。

第三章 基金筹集和管理

第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。基本医疗保险基金由参保单位和在职职工个人共同缴纳。

第十一条 职工个人缴纳的基本医疗保险费分为两个部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。参保单位缴费为在职职工上年度工资总额的6％；在职职工缴费率为本人工资收入的2％。

随着经济发展和职工工资收入的提高，可依据有关规定适当调整单位及个人的缴费率。

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

第十二条 参保单位须于每年3年31日以前向医疗保险经办机构如实申报上年度在职职工工资总额。在职职工上年度工资收入低于当地上年度职工平均工资60％的，以当地上年度职工平均工资的60％为基数计算缴纳基本医疗保险费；在职职工上半年度工资收入高于当地上年度职工平均工资300％的，以当地上半年度职工平均工资的300％为基数计算缴纳基本医疗保险费。

第十三条 国有企业进入再就业服务中心的下岗职工的基本医疗保险费，由本企业下岗职工再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数计算缴纳（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十四条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由医疗保险经办机构以当地上年度职工平均工资的60％为基数计算，从征缴的事业保险金中直接划转（包括单位缴费的6％和个人缴费的2％）。

第十五条 新建单位当年单位和个人缴纳的基本医疗保险费均以当地上年度职工平均工资为基数计算。

第十六条 参保单位因职工调动等情况发生人员增减变化时，须于当月到当地医疗保险经办机构核定人员变动后的缴纳基本医疗保险费的基数和缴费金额。

第十七条 参保单位破产或撤销时，应按当地退休人员人均医疗费为退休人员一次性交纳10年的基本医疗保险费，实施破产的单位从破产清偿费用中列支，撤销单位从资产变卖费用中列支，由当地医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。

第十八条 基本医疗保险基金由单位缴纳部分按以下渠道列出：

（一）机关和财政金额供给的事业单位的基本医疗保险费由同级财政安排；

（二）差额预算管理事业单位及自收自支事业单位的基本医疗保险费从事业收入和经营收入中提取的医疗基金中列支；

（三）企业在职职工和退休人员的基本医疗保险费分别从福利费或劳保费中列支。

第十九条 参保单位和职工个人的基本医疗保险费由参保单位统一向医疗保险经办机构缴纳，可采取参保单位直接缴纳也可采取银行代扣代缴的方式。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由参保单位从职工工资中代扣代缴。

第二十条 基本医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。

医疗保险经办机构的人员经费和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算列支。

第二十一条 基本医疗保险基金的银行计息按以下办法执行：

（一）当年筹集的部分，按活期存款利率计算；

（二）上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第二十二条 参保单位应定期向职工公布基本医疗保险费缴纳情况，自觉接受工会和职工的监督。

第二十三条 劳动保障行政部门和财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期检查医疗保险经办机构的基金筹集、管理和支付情况。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行审计。

第二十四条 市政府设立由劳动保障行政部门牵头、有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家代表参加的医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构、定点零售药店的社会监督，实行年度社会评议制定。

第二十五条 医疗保险经办机构应当定期向劳动保障行政部门、财政部门和医疗保险基金监督委员会报告基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。

第四章 个人医疗帐户的建立和使用

第二十六条 医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的每个职工每人建立一个基本医疗保险帐户。其个人帐户由职工个人缴纳的医疗保险费的全部和参保单位缴纳的基本医疗保险的一部分构成，由医疗保险经办机构统一管理，按月划入。参保单位缴纳基本医疗保险费的30％应按月划入个人基本医疗帐户。其划入比例为：（一）45周岁以下的在职职工以个人缴费基数的1.1％划入（二）45周岁以上（含45周岁）的在职职工以个人缴费基数的1.5％划入；（三）退休人员按本单位上年度在职职工平均缴费工资的3.7％划入。

第二十七条 职工年龄到达45周岁后，由医疗保险经办机构为其变更个人医疗帐户划入比例。在职职工从批准退休的次月起，个人不在缴费，按照退休个人医疗帐户划入办法划入。

第二十八条 职工流动时，其基本医疗保险的个人医疗帐户金额随着劳动关系的变更而转移。

第二十九条 个人医疗帐户金额主要用于门诊医疗，也可用于住院医疗的个人自付部分。个人医疗帐户本金和储蓄利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用；无继承人的归入社会基本医疗统筹基金。

第五章 统筹基金的建立和支付

第三十条 基本医疗保险的统筹基金由参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户部门后构成，由医疗保险经办机构统一管理。

第三十一条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院医疗费和部分门诊慢性病医疗费，具体办法另行制定。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金的起付标准为当地上年度在职职工平均工资的10％，起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上的医疗费用，除个人应按规定比例负担之外，主要从统筹基金中支付，但一个缴费年度内，年累计计算不得超过当地上年度职工平均工资的4倍。个人自付比例根据就诊医疗机构级别，按下列规定执行：

三级医疗机构

二级医疗机构

其他医疗机构

在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例 在职职工个人自付比例 退休退职人员个人自付比例

25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％

一个缴费年度内，两次以上住院的，从第二次起，起付线按本年度起付标准的50％执行。

第三十三条 对超过统筹基金最高支付限额以上的医疗费，可采用大病救助基金或商业医疗保险办法解决，具体办法另行制定。

第三十四条 职工住院治疗确需使用《基本医疗保险药品目录》规定的乙类药品的，由个人先按规定自付一定比例，其余部分按住院费用支付办法执行。职工住院治疗实施特殊检查和特殊治疗的费用支付办法另行制定。

第三十五条 职工因病情需转往外地住院治疗的，应由二级甲等以上定点医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准。其住院医疗费个人自付部分按本办法第三十二条规定比例再增加10％。

第三十六条 职工外出期间因突发性疾病确需急诊住院医疗的，应在当地医疗保险定点医疗机构或就近公立医疗机构就诊，其急诊住院的医疗费用，由职工所在单位凭有关证明及职工就诊医疗机构提供的有关医疗资料、出院证明书、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照本市职工住院医疗有关规定结算医疗费。

第三十七条 异地安置、长期异地居住的退休退职人员和因工作需要驻外地工作一年以上（不含成建制驻外单位）的在职职工在居住地住院医疗时，需在当地医疗保险定点医疗机构或乡以上公立医疗机构就医，并及时向市医疗保险经办机构报告，出院后由所在单位凭治疗医疗机构开据的出院证明书、有关医疗资料、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构按照我市职工住院医疗有关规定结算医疗费用。

第三十八条 职工发生工伤（含职业病）、女职工生育所需医疗费用，不属基本医疗保险范围，按有关规定执行。

第六章 医疗服务管理和医疗保险费结算办法

第三十九条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。职工可在各定点医疗机构自愿选择就医，也可自行到各定点零售药店购药。

第四十条 劳动保障行政部门会同有关部门，根据国家和省制定的基本医疗服务范围、标准和医疗费用结算办法，基本医疗保险用药范围，诊疗项目、医疗服务设施标准的管理办法，制定实施办法，并组织监督实施。

第四十一条 劳动保障行政部门根据国家和省有关规定，对定点医疗机构和定点零售药店进行资格认定，核发资格证书；医疗保险经办机构根据中西医并举，兼顾专科与综合，方便参保职工就医的原则统筹确定，向社会公布，供参保人员选择，并与定点医疗机构和定点零售药店签订医疗服务合同，明确责任、权利和义务。

第四十二条 基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店应严格执行基本医疗保险政策规定，建立健全内部管理制度，做到合理诊治、合理用药、合理收费。对门诊医疗和持处方购药的职工，应先验证后处置。

第四十三条 在定点医疗机构和定点零售药店进行门诊和购药的，职工应持本人的《职工医疗保险手册》和医疗保险结算卡，医疗及医疗费用可通过医疗保险结算卡结算；确需住院治疗的，应先支付个人负担的医疗费用，其基本医疗统筹基金支付部分，由定点医疗机构凭职工住院病历、医疗费用有效收据、医疗费用清单等，到医疗保险经办机构审核结算。

第四十四条 定点医疗机构引进新技术、新项目用于基本医疗保险诊疗的，应向劳动保障行政部门申请，经劳动保障行政部门根据国家和省有关规定核准后供参保职工医疗使用。

第四十五条 劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店实行年度审验制度，对社会评议和年度审验不合格的定点医疗机构和定点零售药店，可取消其定点资格。

第四十六条 劳动保障行政部门应会同有关部门，组织医疗保险专家委员会，对医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店及诊疗职工在付款范围、标准、资金结算等方面的争议，进行协调处理。对涉及法律、法规、规定的争议，协调不成的，由人民法院依法处理。

第七章 处罚与奖励

第四十七条 何单位和个人都不得挤占挪用基本医疗保险基金，或用基本医疗保险基金作抵押、担保，违者将追究有关人员的行政、经济和法律责任。

第四十八条 医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十九条 应参加而不参加或不按时足额缴纳基本医疗保险费用的参保单位，由劳动保障行政部门依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》有关规定给予以处理。

第五十条 劳动保障行政部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的个人和单位依据有关法律、法规进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担；属单位责任的，由单位承担。

第五十一条 参保单位有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任：

（一）将不属于职工基本医疗保险的人员列入基本医疗保险范围，冒名领取医疗保险社会统筹基金的；

（二）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工缴费工资的；

（三）无正当理由不按时足额缴纳职工基本医疗保险费，由医疗保险经办机构按规定冻结从统筹基金中向该单位的职工支付医疗费，因此造成职工基本医疗保险待遇不能落实的；

（四）不按规定办理在职转退休，而引起医疗费纠纷的；

（五）违反职工基本医疗保险规定的其他一切弄虚作假行为。

第五十二条 职工有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议参保单位给予相应处理。违法者，移交司法部门处理：

（一）将本人医疗保险证件转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，授意医护、售药人员作假的；

（五）利用职工基本医疗保险基金在定点医疗机构、定点零售药店开除药品进行非法倒卖的；

（六）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为的。

第五十三条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，依据有关法律、法规、规章，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评；对定点医疗机构、定点零售药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职：

（一）对职工基本医疗保险工作配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗项目、药品目录和服务设施标准，分散收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差和零售价格的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，放宽入院标准，造成病人二次返院，滥用大型检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反职工基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（急性病出院带药量不超过7天，慢性病不超过15天），开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将职工基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；

（八）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本医疗保险范围的诊疗服务项目未征得患者本人或其家属同意签名而发生的医疗费用，或者自费药品、项目不单独划价收费的；

（九）其他违反职工基本医疗保险管理规定的行为。

第五十四条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和有贡献的工作人员，给予表彰与奖励。

第八章 附则

第五十五条 职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在单位工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准列入成本。

第五十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由当地政府帮助解决。

第五十七条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地政府帮助解决。

第五十八条 国家公务员在基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法由当地劳动保障行政部门根据国家和省有关规定另行规定。

第五十九条 经批准退职并按月领退职生活费的人员，其基本医疗保险比照退休人员管理。

第六十条 对因突发性、流行性疾病和严重自然灾害等不可抗拒的因素，造成的大范围急、重、危病人抢救的医疗费用，以及国家规定的甲类传染病所发生的医疗费用，由政府综合协调解决。

第六十一条 本办法执行中的具体应用问题由焦作市劳动保障行政部门负责解释。

第六十二条 本办法自发布之日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理的政策规定与本办法不一致的，以本办法为准