身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学 院

系

专 业

年 级

班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难 □

陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济特殊困难 □

D.家庭经济不困难

□

认定决定

院（系）意见

经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）